Definition

Pflegebedürftige haben im Rahmen des § 40 SGB XI u.a. Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die zur Erleichterung der Durchführung pflegerischer Maßnahmen beitragen, soweit diese Pflegehilfsmittel helfen, eine Überforderung des Pflegenden oder des Pflegebedürftigen zu verhindern.

Zu den Pflegehilfsmitteln zur Erleichterung der Pflege gehören Pflegebetten, Pflegbettzubehör, Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung, spezielle Pflegebetttische, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung, Rollstühle mit Sitzkantelung und Lagekorrekturhilfen für Bettlaken.

Pflegebetten sind Bettsysteme, die durch besondere Vorrichtungen (z.B. motorisch betriebene Einstellung des Neigungswinkels und der Verstellbarkeit der Liegefläche) die Pflege des Pflegebedürftigen erleichtern und die Verwendung von erforderlichem Pflegebettenzubehör (Bettverlängerung, Bettverkürzungen, Seitengitter, Bettgalgen, Aufrichthilfen, Seitenpolster, Fixiersysteme) gegebenenfalls ermöglichen. Betten, mit erhöhter Tragfähigkeit (Schwerlastbetten) sind auf Grund der Konstruktion hochbelastbar und sichern daher eine hohe Arbeitslast. Diese Schwerlastbetten sind für Versicherte geeignet, die auf Grund ihres Körpergewichtes und größeren Platzbedarf nicht mit einem „normalen“ Pflegebett versorgt werden können.

Die Leistungspflicht der Pflegekasse für ein Pflegebett tritt dann ein, wenn das vorhandene Bett für eine erforderliche Umrüstung nicht geeignet ist oder wenn eine solche Umrüstung nicht ausreicht; die pflegerischen Indikationen dieser Produktgruppe müssen berücksichtigt werden. Die Leistung der Pflegekasse umfasst auch die Matratze für ein Pflegebett, sofern die vorhandene nicht genutzt werden kann. Für die Matratze ist dann kein gesonderter Eigenanteil zu entrichten; sie ist dann Bestandteil des Pflegebettes.

Die Versorgung mit einer Matratze zur Dekubitusprophylaxe fällt nicht in die Leistungspflicht der Pflegekasse. Handelsübliche Einlegerahmen, insbesondere ohne Höhenverstellung unterliegen nicht der Leistungspflicht der Pflegekasse.

Bettverlängerungen und -verkürzer sind im/am Bett montierbare Elemente, die es ermöglichen, den Versicherten auch dann fachgerecht zu lagern, wenn die Standardmaße des Bettes (patientenbedingt) angepasst werden müssen.

Bettgalgen und Aufrichtehilfen erleichtern insbesondere Pflegbedürftigen mit hoher Lähmung und schwergewichtigen Para- und Tetraplegikern das Aufrichten im Bett. Bettgalgen erleichtern zusätzlich das Übersetzen vom Bett in den Rollstuhl und zurück.

Seitenpolster sind eine zusätzliche Abdeckung der Seitengitter und/oder der Kopf- und Fußteile eines Bettes.

Fixierbandagen/-hilfen ermöglichen ein Fixieren des Pflegebedürftigen im Bett in verschiedenen Positionen und Graden der Bewegungseinschränkung. Sie sind nur ausnahmsweise, zeitlich eng begrenzt, nach ärztlicher Verordnung und richterlicher Anordnung oder mit schriftlichem Einverständnis des zu Fixierenden einzusetzen. Der Leistungserbringer ist entsprechend zu informieren.

Seitengitter sind am Bett montierbare seitliche Begrenzungen, die z.B. bei Unruhezuständen des Versicherten angezeigt sein können und ein "Aus-dem-Bett-Rollen" verhindern sollen. Der Einsatz von Seitengittern (Bettgitter) kann eine freiheitsbeschränkte Maßnahme darstellen (vgl. BGH, Beschluss vom 27.06.2012 – AZ XII 24/12).

Bettzurichtungen ermöglichen eine behinderungsgerechte Umrüstung des vorhandenen Bettes des Pflegebedürftigen. Sie verwandeln das vorhandene Bett durch Einbau eines motorisch verstellbaren Einlegerahmens mit Bettheber in ein Pflegebett oder bieten Unterstützung beim Aufrichten des Oberkörpers um z.B. das Übersetzen vom Bett in den Rollstuhl zu ermöglichen oder unterstützen durch eine Sitz-/Schwenkfunktion, die ein sitzen quer zur Längsachse des Bettes ermöglicht, u.a. ein leichteres Verlassen des Bettes. Doppelbetten sind für die häusliche Pflege ungeeignet.

Handelsübliche Einlegerahmen, die von Mobiliaranbietern abgegeben werden, sind keine Leistung der Pflegeversicherung. Dient eine Rückenstütze lediglich zur Unterstützung des Rumpfes und Kopfes in Sitzlage oder halbliegender Lage (z.B. zum Lesen) ist eine Leistungsverpflichtung der Pflegeversicherung nicht gegeben. Diese Produkte sind den Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens zuzuordnen.

Durch den Einsatz von speziellen Pflegebetttischen wird der Pflegeaufwand verringert und gleichzeitig die Selbständigkeit des Pflegebedürftigen gefördert. Handelsübliche Betttische unterliegen nicht der Leistungspflicht der Pflegeversicherung.

Sitzhilfen für Huntington-Patienten sind spezielle Sessel die bei Bewegungsunruhe und unwillkürlichen Bewegungen ein sicheres und gefahrloses Sitzen gewährleisten sowie die pflegerische Versorgung ermöglichen. Sie verfügen über eine stabile Metallrahmenkonstruktion mit vollflächiger, energieabsorbierender Polsterung und abgerundeten Übergängen an Sitz- und Rückenteil sowie den Armlehnen. Die sogenannten Fernsehsessel fallen nicht in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung.

Rollstühle mit Sitzkantelung können als Leistung der Pflegeversicherung in Betracht kommen, wenn sie nicht zur Erhaltung der Mobilität im Sinne des Funktionsausgleiches (vgl. Produktgruppe 18 "Kranken-/Behindertenfahrzeuge") benötigt werden, sondern durch ihre multifunktionalen Einsatzmöglichkeiten dazu dienen einen Pflegebedürftigen zu transportieren und/oder außerhalb des Bettes über einen längeren Zeitraum zu lagern.

Elektromotorische Lakenaufzugsvorrichtungen ermöglichen, die Liegeposition eines in einem Pflegebett liegenden Pflegebedürftigen ohne großen Kraftaufwand zu korrigieren. Zur Lagekorrektur wird das Laken mittels eines Aufrollmechanismus in die gewünschte Richtung gezogen. Die Positionierungsmöglichkeit des Pflegebedürftigen ist auf das Pflegebett begrenzt.


Wirtschaftlichkeit der Versorgung

Pflegebedürftige haben im Rahmen des § 40 SGB XI unter anderem Anspruch auf Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege. Die Prüfung, ob eine Leistungspflicht der Pflegeversicherung vorliegt, beinhaltet immer auch die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 29 SGB XI sowie der Notwendigkeit der Versorgung. Ob und in welcher Weise die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln notwendig ist, überprüft die Pflegekasse in Zusammenarbeit mit einer Pflegefachkraft oder dem Medizinischen Dienstes. Bei der Auswahl der Pflegehilfsmittel ist es erforderlich, auf die individuellen Bedürfnisse und Verhältnisse des Pflegebedürftigen Rücksicht zu nehmen. Die Entscheidung, ob die Leistungspflicht der Pflegeversicherung vorliegt, obliegt der Pflegekasse.

Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.

Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, dass die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.


Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

Ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel besteht, wenn sie z. B. der Erleichterung pflegerischer Maßnahmen dienen. Pflegehilfsmittel sollen helfen, eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und der Pflegenden zu verhindern. Ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel besteht auch, wenn dadurch eine Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen erreicht werden kann. Schließlich erhalten die Pflegebedürftigen zur Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung die Pflegehilfsmittel, die einer auch von Pflegenden nicht ständig überwachten Alltagsgestaltung dienen. Mittel, die zum täglichen Lebensbedarf gehören, sind keine Pflegehilfsmittel, auch wenn sie die Pflege erleichtern.


Doppelfunktionale Hilfsmittel

Zur Vereinfachung der Abgrenzung der Leistungszuständigkeit bei der Gewährung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln hat der Gesetzgeber den GKV-Spitzenverband ermächtigt, in Richtlinien die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zu bestimmen, die sowohl Vorsorgezwecken (§ 23 SGB V), der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder dem Behinderungsausgleich (§ 33 SGB V) als auch der Pflegeerleichterung, der Linderung von Beschwerden des Pflegebedürftigen oder der Ermöglichung einer selbständigeren Lebensführung (§ 40 SGB XI) dienen können (doppelfunktionale Hilfsmittel), und das Verhältnis zur Aufteilung der Ausgaben für die doppelfunktionalen Hilfsmittel zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und sozialer Pflegeversicherung für alle Kassen nach einheitlichen Maßstäben festzulegen. Dadurch entfällt bei den Kranken- und Pflegekassen die bisher erforderliche aufwändige Abgrenzung der Leistungszuständigkeit im Einzelfall. Für die Prüfung des Leistungsanspruchs nach §§ 23 und 33 SGB V sowie § 40 SGB XI gilt § 275 Abs. 3 SGB V. Auf eine genaue Zuordnung zu dem jeweiligen Leistungsträger kommt es dabei nicht mehr an. Die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel können auf der Internetseite des GKV-Spitzenverbandes abgerufen werden.


Versorgung mit Pflegehilfsmitteln im Zusammenhang mit der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit

Mit der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des neuen Begutachtungsinstruments zum 01.01.2017 haben die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Zusammenhang mit der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit in jedem Einzelfall die Möglichkeit der Verbesserung der Versorgung mit Hilfs-/Pflegehilfsmittel zu prüfen und ausgehend von der derzeitigen Versorgung konkrete Empfehlungen abzugeben.

Wird ein vorhandenes Hilfs-/Pflegehilfsmittel nicht oder nur unzureichend genutzt, ist zu prüfen, ob es die oder der Pflegebedürftige/Pflegenden bedienen kann, und wenn nicht, ob eine erneute Anleitung im Gebrauch erforderlich ist oder eventuell Ersatz, Änderungen oder Anpassungen erforderlich sind. Wird zur Verbesserung der Versorgung eine Ausstattung mit (weiteren) Hilfs-/Pflegehilfsmitteln für erforderlich gehalten, ist dies unter den folgenden Angaben zu empfehlen und zu konkretisieren:

- Produktart/Produktartnummer, wenn nicht möglich Produktgruppe oder Produktuntergruppe/Produktuntergruppenummer,

- bei welchen Aktivitäten/zu welchem Zweck das vorgeschlagene empfohlene Pflege-/Hilfsmittel genutzt werden soll

- ob die Nutzung selbstbestimmt, selbständig, oder mit Hilfe durch die Pflegeperson erfolgen kann.


Bei Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 SGB XI dienen, gelten die Empfehlungen jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern die antragstellende Person, ihre Betreuerin bzw. ihr Betreuer oder ihre bevollmächtigte Person zustimmt.

Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die den Zielen des § 40 SGB XI entsprechen, sind: Adaptionshilfen (z. B. Strumpfanziehhilfen, Greifhilfen), Badehilfen (z. B. Badewannenbretter, Badewannenlifter, Duschhocker, fahrbare Duschstühle), Gehhilfen (z. B. Gehböcke, Rollatoren, Deltaräder), Hilfsmittel gegen Dekubitus (z. B. Antidekubitussitzkissen, Antidekubitusauflagen, Antidekubitusmatratzen, aktive und passive Systeme), Inkontinenzhilfen (z. B. Inkontinenzvorlagen, Netzhosen, Inkontinenzpants, Bettschutzeinlagen), Kranken- oder Behindertenfahrzeuge (z. B. Rollstühle), Krankenpflegeartikel (z. B. behindertengerechte Betten, Stehbetten, Aufrichthilfen, Rückenstützen), Lagerungshilfen (z. B. Beinlagerungshilfen, Lagerungskeile), Mobilitätshilfen (z. B. Drehscheiben, Dreh- und Übersetzhilfen, Rutschbretter, Katapultsitze, Bettleitern), Stehhilfen, Stomaartikel, Toilettenhilfen (z. B. Toilettensitzerhöhungen, feststehende Toilettenstühle oder Toilettenstühle auf Rollen), Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege, Pflegehilfsmittel zur Körperpflege oder Hygiene (z. B. Urinflaschen, Urinschiffchen, Steckbecken, saugende Bettschutzeinlagen, Kopfwaschsysteme), Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung oder zur Mobilität, Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden, zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel (z. B. Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel) sowie sonstige unmittelbar alltagsrelevante Pflegehilfsmittel. Im Rahmen der Begutachtung erfragt die Gutachterin bzw. der Gutachter zu jedem einzelnen empfohlenen Hilfsmittel die Zustimmung und dokumentiert diese im Gutachten. Grundlage für die Empfehlungen von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 SGB XI dienen, sind die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Festlegung der doppelfunktionalen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel (RidoHiMi) nach § 40 Abs. 5 SGB XI in der jeweiligen gültigen Fassung. Darüber hinaus zählen dazu alle übrigen im Verzeichnis nach § 78 SGB XI aufgeführten Pflegehilfsmittel. Es können auch Adaptionshilfen, Gehhilfen, Hilfsmittel gegen Dekubitus, aufsaugende Inkontinenzhilfen, Stehhilfen und Stomaartikel in Betracht kommen.

Bezüglich der empfohlenen Hilfsmittel wird bis zum 31.12.2020 die Erforderlichkeit vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung nach § 33 Abs. 5a SGB V.

Damit ist eine weitergehende fachliche Überprüfung grundsätzlich nicht mehr erforderlich, es sei denn, die Kranken- oder Pflegekasse stellt die offensichtliche Unrichtigkeit der Empfehlung fest. Die Vermutung ersetzt nicht die Prüfung der Wirtschaftlichkeit durch die Krankenkasse. Für alle anderen Hilfsmittel, die nicht den Zielen des § 40 SGB XI dienen (z. B. Kommunikationshilfen, Sehhilfen, Hörhilfen, Orthesen) gilt diese Regelung nicht. Die Versorgungsempfehlung ist in diesen Fällen nicht als Leistungsantrag zu werten.


Änderungsdatum: 18.01.2017

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